کوچ پرحاشیه بیمه‌های درمانی

روز گذشته پیشنهاد کمیسیون بهداشت مجلس مبنی بر کوچ «سازمان بیمه سلامت» به «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» به تصویب نمایندگان مجلس رسید. مصوبه‌ای که واکنش‌های متفاوتی داشت. موافقان این مصوبه معتقدند با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت علاوه بر افزایش امکان تجمیع بیمه‌ها، بهینه‌تر شدن تخصیص اعتبارات درمانی را به همراه خواهد داشت. اما در سوی دیگر منتقدان این طرح عنوان می‌کنند: مصوبه به منزله یکی از اصول اولیه حمایت از بیماران در برنامه‌های حمایت اجتماعی یعنی تفکیک خریدار خدمات درمانی از فروشنده است.

همچنین مخالفان این طرح به این نکته اشاره می‌کنند که علت اصلی هدررفت هزینه‌ها در حوزه درمان، عدم استفاده بسیاری از بیمارستان‌های دولتی کشور از بستر اطلاعاتی مناسب برای جلوگیری از هدررفت هزینه‌ها است. بررسی‌ها نشان می‌دهد طی دهه‌های گذشته متولی بیمه درمان در کشور 7 بار تغییر کرده است. «دنیای اقتصاد» در این گزارش ضمن بررسی تاریخچه جابه‌جایی بیمه درمان بین وزارتخانه‌های مختلف، ابعاد مختلف کوچ بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را بررسی کرده است.

انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت
نمایندگان مجلس شورای اسلامی با تصویب پیشنهاد کمیسیون بهداشت، سازمان بیمه سلامت را از چارت سازمانی سازمان تامین اجتماعی خارج کرده و به وزارت بهداشت انتقال دادند. بر این اساس، از زمان ابلاغ این قانون، سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جدا شده و با حفظ شخصیت حقوقی و استقلال مالی، بر اساس اساسنامه‌ای که به تصویب کابینه می‌رسد، تحت نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اداره می‌شود. اساسنامه این سازمان نیز به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تصویب هیات وزیران می‌رسد. نمایندگان مجلس با 130 رای موافق در مقابل 84 رای مخالف این پیشنهاد را به قانون تبدیل کردند.

به نظر می‌رسد اختلاف نظر عمده موافقان و مخالفان این طرح، مساله تفکیک یا تجمیع قدرت بوده است. موافقان این طرح معتقدند قرار گرفتن سازمان بیمه سلامت در ذیل نهاد ارائه دهنده خدمات حوزه سلامت در راستای یکی از اصول تاکید شده برنامه پنجم توسعه یعنی تجمیع بیمه‌ها است، این در حالی است که به اعتقاد مخالفان این جابه‌جایی، قرار گرفتن سازمان بیمه سلامت زیر چترسازمانی وزارت بهداشت به معنی قرار گرفتن طرف عرضه خدمات درمانی و متقاضی خدمات درمانی در یک بخش خواهد شد.

امری که از پشتوانه منطقی چندانی برخوردار نیست. یکی دیگر از موارد اختلاف بین نمایندگان موافق و مخالف این طرح، بحث کارآمدی هزینه‌های حوزه درمان است. بنابر عقیده موافقان کوچ بیمه سلامت، بیمه‌ها توان مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت را ندارند و انتقال این وظیفه به وزارت بهداشت سبب بهینه‌تر شدن مسیر تخصیص اعتبارات حوزه درمان خواهد شد. اما در سوی دیگر مخالفان تغییر ارتباط تشکیلاتی بیمه سلامت معتقدند علت اصلی هدررفت هزینه‌ها در حوزه درمان، عدم استفاده بسیاری از بیمارستان‌های دولتی کشور از بستر اطلاعاتی مناسب برای رصد فرآیند درمانی و نحوه تخصیص هزینه‌ها است.

 کوچ‌نشینی بیمه درمان بین وزارتخانه‌ها
سابقه بیمه تامین اجتماعی به سال 1309 باز می‌گردد. یعنی زمانی که «وزارت راه» نهاد متولی بیمه درمان در کشور بود اما برای نخستین بار در سال 1325 بود که با تصویب قانون کار بحث بیمه درمان به شکل جدی‌تر مورد توجه قرار گرفت. وزارت تازه تاسیس شده «کار و تبلیغات» که بعدها به وزارت کار تغییر نام داد، نخستین متولی اجرای قانون بیمه تامین اجتماعی در کشور بود. چند ماه پیش از کودتا علیه محمد مصدق «لایحه قانونی بیمه‌های اجتماعی کارگران» تصویب و مطابق با متن این قانون «سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران» متولی تخصیص کمک‌ها و مزایای مقرر در قانون به کارمندان و کارگران شد.

در سال 1343 و به‌دنبال تغییر نام وزارت کار به «وزارت کار و امور اجتماعی»، سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران به سازمان «بیمه‌های اجتماعی» تغییر نام داد و زیر چتر وزارت کار و امور اقتصادی وظایف مربوط به کار، امور اجتماعی و تامین اجتماعی را بر عهده گرفت. چندی بعد و با تشکیل وزارت رفاه اجتماعی در سال 1353، این وزارتخانه متولی اجرای قوانین مربوط به «بیمه درمان» و رفاه اجتماعی شد. تصویب قانون تامین اجتماعی در سال 1354 و تشکیل «سازمان تامین اجتماعی» را می‌توان یکی از نقاط تحول در نظام تامین اجتماعی کشور دانست. این ساختار اما دوام چندانی نداشت، در سال 1355 و به دنبال تاسیس وزارت «بهداری و بهزیستی» کلیه وظایف و اختیارات وزارت رفاه اجتماعی و وزارت بهداری به وزارت بهداری و بهزیستی منتقل شد.

پس از پیروزی انقلاب اسلامی، با تصویب لایحه‌ای در سال 1358 سازمان تامین اجتماعی در ساختار سازمانی وزارت بهداری و بهزیستی دوباره احیا شد. این وزار‌تخانه در سال 1364 تابلوی سردر خود را به «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» تغییر داد و تا سال‌های پایانی دهه 1360 اعتبارات بیمه درمان تامین اجتماعی در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت. انحراف در برخی از موارد تخصیص اعتبارات بیمه درمان در وزارت بهداشت وقت، باعث اعتراض برخی از نمایندگان در سال 1363 شد.

در پی این امر طی سال‌های 1363 ،1367و 1368 نمایندگان خانه ملت با اضافه کردن 3 تبصره به متن قانون بودجه کشور، چارچوب تخصیص اعتبارات بیمه درمان در وزارت بهداشت را تصویب کردند. با این وجود وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در عمل نتوانست رضایت نمایندگان مجلس را در زمینه نحوه تخصیص اعتبارات درمانی جذب کند و با تصویب «قانون الزام» در سال 1369 امر درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی به سازمان تامین اجتماعی واگذار شد، اما این آخرین تغییر در ساختار نهادی بیمه تامین اجتماعی نبود.

در سال 1383 استدلال کارشناسان و نمایندگان مجلس مبنی بر ضرورت تفکیک نظارت و ارزشیابی، تولید خدمات و خرید خدمات و همین استقلال و انسجام در نظام تامین اجتماعی کشور، وزارت رفاه و تامین اجتماعی به‌عنوان متولی بیمه‌های تامین اجتماعی در کشور تشکیل شد. در سال 1385 طرح دو فوریتی ادغام وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دستور کار مجلس قرار گرفت اما این طرح به دلیل مخالفت ساکنان وقت بهارستان به تصویب نرسید. مهم‌ترین نقاط تاکید نمایندگان مخالف این طرح دو فوریتی «لزوم جداسازی خریدار و فروشنده خدمات»، «مغایرت با سیاست‌های کلی اصل 44» و «زمان‌بر بودن تغییر ساختار وزارت بهداشت با توجه به حجم مسوولیت‌ها» بود. این وضعیت همچنان ادامه داشت تا اینکه در سال 1390 و به دنبال ادغام وزارت کار و تعاون تولیت بیمه‌های اجتماعی کشور در اختیار «وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی» قرار گرفت.

 اصلاح یا هزینه؟
تجربه جهانی نشان می‌دهد در ساختارهای حمایت اجتماعی موفق، جایگاه تشکیلاتی بیمه درمان با توجه به ساختار سازمانی و ارتباطی نهادهای مختلف مشخص می‌شود. در مواردی که این تشکیلات در ذیل ساختار سازمان متولی ارائه خدمات درمانی قرار می‌گیرد، نقش سازمان ارائه‌دهنده خدمات درمان تنها به نظارت محدود خواهد شد و وظیفه تصدیگری امور درمانی به نهاد دیگر یا به بخش خصوصی واگذار شده ‌است. این حالت را می‌توان به رابطه بین سیستم بانکی کشور و بانک مرکزی تشبیه کرد که در آن بانک‌ها بازیگران بازار پول و بانک مرکزی نهاد ناظر بر فعالیت شبکه بانکی است. این درحالی است که در ایران وزارت بهداشت به‌عنوان متصدی در امور مربوط به درمان حضور فعالی دارد؛ بنابراین با واگذاری منابع بیمه سلامت به وزارت بهداشت، نقش ناظر و بازیگر در تمامی خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی یکی خواهد بود.

 امری که چه از لحاظ منطقی و چه از لحاظ حقوقی در بردارنده نوعی پارادوکس است. ادغام بیمه سلامت در وزارت بهداشت و سپردن نظارت و قیمت‌گذاری خدمات به این وزارتخانه که مسوول عرضه خدمات درمان است به منزله سپردن قضاوت، وکالت و دادستانی به یک نفر خواهد بود.

تجربه‌های جهانی موفق در حمایت اجتماعی، برای برقراری تعادل منطقی بین هزینه‌های مصروف نظام سلامت و منابع موجود کشور از نقش حیاتی بیمه‌ها برای نظارت درست بر ارائه خدمات و جلوگیری از ایجاد تقاضا‌های القایی استفاده می‌کنند و یکی از دلایل اصلی آن، تفکیک تامین مالی نظام سلامت از ارائه خدمت و وظایف تولیتی وزارت بهداشت است. در کشور ما سال‌ها است مدیریت نظام سلامت در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت است و در بعضی موارد به‌خصوص مراکز بیمارستانی شاهد اتلاف منابع و تقاضاهای القایی بسیار زیاد مانند تجویز دارو، تجهیزات پزشکی، خدمات پاراکلینیکی و ثبت غیرواقعی به خصوص بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت هستیم. حال اگر تامین مالی نظام سلامت نیز به وزارت بهداشت که در راس آموزش ذی‌نفعان و ارائه‌دهندگان خدمت هستند واگذار شود، قطعا شاهد افزایش چند برابری اتلاف منابع نسبت به وضعیت موجود خواهیم بود. سیاست‌های کلی سلامت نیز برای بهینه‌سازی در هزینه‌کرد منابع، بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و ارائه خدمت اشاره کرده و نقشه راه را برای مدیریت درست سلامت مشخص کرده است.

بررسی‌های کارشناسانه نشان می‌دهد که مردم زمانی از بیمه بازنشستگی استقبال می‌کنند که با بیمه درمان همراه باشد. در واقع از نگاه مردم بیمه بازنشستگی و بیمه درمان به منزله دو کالای مکمل یکدیگرند و جداسازی این دو بیمه از یکدیگر اقبال برای بیمه بازنشستگی را کاهش خواهد داد. از سوی دیگر به عقیده کارشناسان با توجه به گام‌های برداشته شده در سال‌های اخیر، وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی تجربه و زیرساخت‌های بیشتری برای شناسایی اقشار آسیب‌پذیر دارد. تجربه جهانی نشان می‌دهد که کشورهای دارای سیستم توسعه یافته حمایت اجتماعی، با قرار دادن برنامه‌های حمایتی زیر نظر یک سازمان، به‌صورت متمرکز اقدام به پیشبرد برنامه‌های اصلاحی خود کرده‌اند. وجود بیمه سلامت در ساختار سازمانی وزارت تعاون، امکان تجمیع اطلاعات اقشار تحت پوشش بیمه‌های مختلف را تسهیل می‌کرد، در هفته گذشته به‌عنوان یکی از نخستین گام‌های مسیر این تجمیع آماری، بعد از سه سال مذاکره و تلاش سرانجام اطلاعات نزدیک به 3 میلیون نفر از افراد دارای دو دفترچه گردآوری شد، روند امیدوارکننده‌ای که به نظر می‌رسد با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت لااقل برای مدتی متوقف شود. عدم توفیق وزارت بهداشت و وزارت تعاون در تجمیع اطلاعات بیمارستان‌های دولتی می‌تواند شاهدی برای این ادعا باشد.

در اینکه نظام سلامت کشور نیاز به اصلاح دارد تردیدی نیست، اما آیا جابه‌جایی نظام سلامت بین وزارتخانه‌های کار، تعاون و امور اجتماعی به وزارت بهداشت به منزله ارائه راه‌حل برای اصلاح اساسی و پایدار است؟ تجربه تغییر تشکیلاتی نشان می‌دهد که با هر کوچ این‌چنینی چند سال زمان مورد نیاز است تا ساختار جدید به حالت ترسیم شده برسد، علاوه بر این تجربیات این تغییرات نشان می‌دهد که انتقال غیرکارشناسانه نتیجه‌ای جز تحمیل هزینه و چاره‌ای جز بازگشت نخواهد داشت. ادغام سازمان امور اداری و استخدامی در سازمان مدیریت و تفکیک مجدد این دو سازمان از یک‌دیگر تنها نمونه‌ای از این تغییرات است.