پرستاران و دموکراتیک کردن بیمارستان‌ها

فرارو- به مناسبت هفته پرستار فرارو در گزارشی در گفتگو با تعدادی از پرستاران و اعضای سازمان نظام پرستاری به بررسی مشکلات آنها و تاثیر اجرای طرح تحول سلامت بر وضعیت معیشتی پرستاران پرداخت.

در ادامه بررسی وضعیت پرستاران و راهکارهای بهبود شرایطی که در بیمارستان‌های کشور وجود دارد با دکتر مزدک دانشور پزشک و انسان‌شناس پزشکی به گفتگو نشسته‌ایم.

این پژوهشگر با انتقاد از طرح تحول سلامت، نادیده گرفتن روابط پیچیده بیمارستانی را از جمله ایرادات اساسی وارد به این طرح می‌داند. به اعتقاد او اینکه مسئولینی که در رده بالای تصمیم‌گیری هستند خود پزشک هستند، موجب شده است سایر اقشار بیمارستانی در طرح تحول سلامت نادیده گرفته شوند.

دانشور مشکلات موجود در جامعه بیمارستانی را در چهار محور بررسی می‌کند و راهکار دموکراتیک شدن فضای بیمارستان‌ها را توجه به تمام روابط بین اشخاص در بیمارستان‌ها می‌داند و از پرستاران می‌خواهد بیمارستان را به فضایی دموکراتیک، پاسخ‌گو، با فاصله قدرت کم و فرهنگ کار تیمی تبدیل کنند.

گفتگوی کامل این پزشک و انسان شناس با فرارو را در ادامه می‌خوانید:

برنامه ریزی های طرح تحول سلامت، برنامه ریزی های پزشک محور است یعنی اولویت دادن تشخیص و مداخله پزشکی نسبت به مراقبت های پرستاری و خدماتی.

فرض اصلی دولتمردان دولت یازدهم این بود که بزرگترین مشکل بیمارستانها وجود زیرمیزی به علت تعرفه های بسیار اندک برای پزشکان است. از آنجا که عموما پزشکان برنامه ریزیهای اجتماعی-اقتصادی را نیز با منطق پزشکی حل می کنند، در طرح ریزی طرح تحول سلامت نیز "مسأله محور" پیش رفتند و تلاش کردند که در اصطلاح پزشکی به chief complain بپردازند.

طرح تحول سلامت در سال اول و دوم خود با تغییر ضرایب k پزشکی، تغییر خود k و به روزرسانی کتاب "کالیفرنیا"، نزدیک کردن تعرفه های بیهوشی، داخلی و جراحی به یکدیگر، بازکردن جایگاه برای پزشکان مقیم و دیگر راهکارهای خلاقانه! پزشکان شاغل در بیمارستانهای دولتی را به شدت متنفع کرد.

تا آنجا که اخباری از ارقام نجومی از دستمزد و کارانه این پزشکان به گوش می رسید. با افزایش هزینه ها و روشن شدن علایم کاهش بودجه، اعتراض بیمه ها و همچنین اعتراضات صنفی پرستاران، برای دریافتی پزشکان حد و مرزی 600 میلیون ریالی گذاشته شد.

در صورتی که در این طرح به پرستاران، کمک بهیاران و بیماریاران (به طور کلی نیروهای مراقبتی و خدماتی) اهمیت چندانی داده نشده است و در تمامی بندهای سند اجرایی طرح تحول سلامت سخن چندانی از آنان به میان نمی آید. هم از نظر حقوقی هم از نظر تعداد پرسنل.

مثلا بخش سی سی یو یک بیمارستان دانشگاهی 5 یا 6 تا پرستار دارد و این پرستارها باید علاوه بر شیفتهای ثابت به صورت اجباری (نه اجبار قانونی بلکه اجبار نهادی) شیفت های گردشی هم بردارند.

در کل این بخش دوتا کمک بهیار حضور دارد و فقط یک نفر بیمار یار. بیماری که وارد بخش بستری می شود بیش از همه به کسی نیاز دارد که کارهای مراقبتی اش را انجام دهد مانند جابه جایی، تعویض لباس؛ غذا دادن، همراهی کردن، دلداری دادن و ...

اما به دلیل کمبود نیرو به ندرت بیماران می توانند خدمات مراقبتی اینگونه را از کادر مراقبتی و خدماتی دریافت کنند. در بخشهای غیرویژه، گاه این مسئولیت ها بر دوش همراهان بیمار می افتد که اصلا آموزشی برای کار پرستاری ندیده اند.

به راستی مسوولان محترم بیمارستانی از خود پرسیده اند که علت شیوع و بروز بالای عفونتهای بیمارستانی به خصوص در بخشهای ویژه چیست؟ و اینکه کمبود و بی انگیزگی نیروهای مراقبتی و خدماتی چه تأثیری در درمان بیماران دارد؟

خوشبینانه فرض می کنیم که مسئولان وزارت بهداشت و نظام پزشکی که در سطوح بالا، تصمیم گیری می کنند می خواهند بیمارستان بیشترین و بهترین خدمات را به بیمار بدهد ولی آنهاچون خودشان پزشک هستند فکر می کنند اگر فقط پزشکان، محترم و مغتنم دانسته شوند؛ مسایل حل می شود و اگر خدمات پزشکی را با قیمت ارزان در خدمت بیمار قرار دهند بسیار به او لطف کرده اند.

در صورتی که در بیمارستان، پزشک( به جز بخش جراحی) معمولا 10 دقیقه یا حداکثر یک ربع ساعت سر تخت بیمار حاضر می شود و در حین جراحی و تشخیص نیز انترنها، رزیدنتها و دانشجویان فوق تخصص (معروف به فلو) بیشترین فعالیت را دارند و اساتید محترم به راهنمایی و آموزش مشغولند.

در صورتی که اکثر ساعاتی که بیمار در بیمارستان بستری است با پرستاران و نیروهای خدماتی سر و کاردارد. در حالی که حداقل مزایا و کارانه به این نیروهای خدماتی و مراقبتی داده می شود.

حقوق پایه یک بیماریار، یک میلیون تومان است که با مزایا می شود یک میلیون و پانصد هزار تومان. (این قشر عموما از حق بهره وری نیز برخوردار نیستند) پس

بیمار بستری در بخش بیش از همه چیز به کسی نیاز دارد که او را را تر و خشک کند، در حالی که وقتی پزشکان در ساختار تصمیم گیری دست بالا را دارند بیشترین میزان بودجه ها و بیشترین میزان مزایا را به کسانی می دهند که هم صنف خودشان هستند.

حال که جوالدوزی سهم پزشکان شد اجازه بدهید نیشتری هم به پرستاران بزنیم....قسمت دوم بحث من انتقادی است که به پرستاران وارد است.

پرستاران تشکل یافته ترین انجمن ها و گروه ها را در بین اصناف غیر پزشک دارند متاسفانه مشکل اینجاست که پرستاران فقط به فکر خودشان هستند. فراموش کرده اند که رده های پایینتر از آنها هیچ صدایی ندارند و گاه حتی مورد تحقیر آنان نیز واقع می شوند.

رده های پایین مانند کسانی که قراردادشان با پیمان کار است یاکسانی که با آنها قرارداد سه ماهه و یکساله بسته می شود، کسانی که از طرح بهره وری محروم هستند. (طرح بهره وری، طرحی است که بر اساس آن، بین نیروهای خدماتی و مراقبتی مزایا توزیع می شود). پرستاران فقط صدای خودشان را به گوش مسئولین می رسانند، تجمع می کنند، بیانیه می دهند و ...

البته به قول مارکس افکار حاکم، افکار طبقه حاکم است و برخی از پرستاران نیز متأسفانه فرهنگ طبقاتی و آمرانه موجود در بیمارستان را در کلام و بیان خود بازتاب می دهند...

مورد سوم بحث من فاصله قدرت است که خودش ایجاد نارضایتی می کند. پزشکان "اتند" در بیمارستان های دولتی قدرت بسیار زیادی دارند تا جاییکه برخی از آنان حتی به مدیران بیمارستان جوابگو نیستند به خصوص اگر دارای رتبه های علمی بالا و یا سابقه آنها زیاد باشد.

نیروهای زیر دستی چنین مسئولی -که قدرت مطلق دارد و به اصطلاح حرف اول را می زند- لذتی از کار نمی برد. وقتی مسئولی تمام اختیارات را به صورت مطلق داشته باشد نیروهایی که برای او کار می کنند احساس نمی کنند که با کار خود در حال آفرینش چیزی هستند، فقط احساس می کنند در خدمت مقام بالاتر هستند.

این میزان فاصله قدرت، مانع شکل گیری فرهنگ همکاری و همیاری (فرهنگ کار تیمی) در فضای بیمارستان های ایران می شود. پنداری "اتند" خداوندگار و دستور دهنده است اما پرستار، انترن، فلوشیپ و ... فرمانبر و فرمان بردار.

این فاصله قدرت در لایه های دیگر خود را بازتاب می دهد و فلوشیپ با رزیدنت، رزیدنت سال بالایی با سال پایینی، رزیدنت با انترن و ... از بالا به پایین رفتار می کند.

یعنی خرده فرهنگ سلسه مراتبی و طبقاتی که باعث بیگانگی از کار و روند درمان می شود و بیماران بیشترین آسیب را از این فرهنگ بیمارستانی می بینند.

به راستی کدامیک از افراد بستری توضیحات کافی و وافی از پزشک خود می شنود؟ کدام فرد بستری احساس می کند که پرسنل بیمارستان در خدمت او هستند و نه برعکس!

چهارمین نکته ای که به آن اشاره می کنم این است که بیمارستان های دانشگاهی بیمارستان هایی هستند که انترن‌ها، رزیدنت ها، فلوشیت ها و... را آموزش می دهند. این دانشجویان چون در وضعیت آموزشی هستند مزایای خاصی نمی گیرند، به جز یک مبلغ ثابت.

حال آنکه این دانشجویان انسان هستند و ممکن است ارتباطاتی داشته باشند، ازدواج کرده باشند، وضعیت مالی خانواده ‌هایشان خوب نباشد و...

خب پزشکی که از سال پنجم، ششم، 24 ساعت یا در بیمارستان فعالیت می کند یا سرش در کتاب است وقتی 500 هزار تومان بگیرد یا در بالاترین حالت یک میلیون و 400 هزار تومان، چگونه می‌خواهد زندگی کند؟

من نمیگویم همه چیز با پول قابل حل است ولی وقتی ما بر کیفیت آموزش تأکید می کنیم و انتظار داریم او تمام زندگی اش را بگذارد برای درس و برای بیمارانش، باید تامین باشد و آرامش و آسایش داشته باشد.

وقتی ما در بیمارستان 500 هزار تومان به او پرداخت می کنیم، در خوابگاه یک غذای بی کیفیت و سرد می خورد، هیچ رسیدگی به او نمی شود، تنها دغدغه او این می شود که فوق تخصصش را بگیرد و مطب بزند و پولدار شود! و گره هایی که در این مسیر آموزش سلسه مراتبی و گاه تحقیر کننده پیدا کرده بر سر جامعه خالی کند...

با توجه به این مواردی که گفتم طرح تحول سلامت یک طرح بسیار ناقص است چون پیچیدگی های درمان و سلامت را در بیمارستان را نادیده گرفته است. هر نهادی یک سری فرهنگ و مقتضیات دارد.

بر اقشاری که در بیمارستان هستند روابطی حاکم است که گاهی اوقات تعیین کننده تر از اقتصاد است. وقتی فرد احساس کند کاری که انجام می دهد دیده شده و به آن ارزش داده می شود دیگر فقط به دنبال درآمد خیلی بالا نیست.

ولی طرح تحول سلامت آنقدر روابط بیمارستانی را نادیده گرفته است و آنقدر به این فاصله های قدرت و فاصله های درآمدی بی اعتنا بوده و فقط تعرفه گذاری برای پزشکان را مد نظر داشته که نتوانسته است در بیمارستان ها تحول واقعی ایجاد کند و رضایت و شادمانی کمتری تولید شده است.

در آستانه هفته پرستار و ضمن تبریک به همکاران عزیزم آنها را مخاطب خود می دانم وامیدوارم پرستاران فقط به فکر خودشان نباشند و تلاش کنند که دغدغه های معیشتی دیگر اقشار فرودست بیمارستانی را مطرح کنند.

دموکراتیک کردن یک نهاد از مسیر دموکراتیک کردن تمامی روابط می گذرد نه فقط روابط من با بالادستی ام؛ پرستاران عزیز باید این "من محوری"، "فرد محوری"و "قشر محوری" را کنار بگذارند و بدل به صدای اقشار فرو دست بیمارستان شوند و فرهنگ کار تیمی را در بیمارستان گسترش دهند.

پرستاران باید سعی کنند نهاد بیمارستان را به فضایی دموکراتیک، پاسخگو و با فاصله قدرت کم و فرهنگ تیمی تبدیل کنند.

سطوت و قدرت پزشکان در 50 و60 ساله اخیر نتوانسته است بیمارستان های ما را دموکراتیک و با فرهنگ تیمی و روابط مسئولانه و پاسخگو بار بیاورد. 50 سال است که پزشکان ما نتوانسته اند، یک فضای مناسب در بیمارستانها بیافرینند؛ من امید دارم که فعالیت پرستاران و اقشار فرودست بیمارستانی یک فضای دموکراتیک را به وجود بیاورد که در آن انسان یار انسان باشد و درد بیمار تسکین داده شود.